Особености и специфика на доброволното здравно осигуряване

Материалът е любезно предоставен от Д-р Мими Виткова, Председател на асоциацията на дружествата за здравно застраховане.

Съгласно Закона за здравно осигуряване, доброволно здравно осигуряване осъществяват застрахователни компании, които притежават лиценз за застраховка „Заболяване”. У нас 27 застрахователни компании предоставят този вид застраховка. Всеки застраховател структурира по различен начин своите продукти, но най-често тези услуги се предоставят като отделни пакети или комбинация от такива в областта на профилактиката, извънболничната помощ, болничната помощ, битови услуги по време на болничен престой, възстановяване на разходи за лекарства, медицински изделия и очила и стоматологична помощ.

Медицинското обслужване на застрахованите лица се извършва в цялата страна по два  начина:  абонаментно обслужване и възстановяване на разходи.

При здравно застраховане тип абонаментно обслужване, застрахованото лице избира лечебно заведение от списъка на Застрахователя  и със съдействието на Координатор в лечебното заведение, получава необходимата му медицинска помощ, без да заплаща за нея. В тези случаи, застрахователят  заплаща за оказаната медицинска помощ на съответното лечебно заведение. Предимствата на този тип здравно застраховане са, че застрахованото лице не заплаща суми и получава организация на обслужване в здравните заведения чрез Координатори.

Вторият начин за здравно застраховане – възстановяване на разходи се използва при закупени пакети: стоматология, възстановяване на разходи и ползване на здравни услуги в лечебни заведения извън списъка на Застрахователя. В тези случаи застрахованото лице ползва свободно избрано от него лечебно заведение, заплаща за оказаните му здравни услуги и след представяне на Застрахователя на: искане-образец, медицински документ, отразяващ здравния проблем, фактура, издадена на негово име, придружена с фискален бон, последният възстановява заплатените от застрахованото лице суми за ползваните здравни услуги, съгласно общите условия и сключения застрахователен договор.

Всеки застраховател структурира по различен начин своите продукти по застраховка Заболяване. Най-често те се предлагат под формата на пакети или комбинация от такива в областта на: Профилактиката; Извънболничната медицинска помощ; Болничната  медицинска помощ; Подобрени битови условия при болнично лечение; Възстановяване на разходи за лекарства и медицински изделия; Дентална помощ и др.

Условията, при които се ползват здравните услуги, са разписани в общите условия на Застрахователя, които са обявени на техните електронни портали.

Здравните услуги предлагани в пакет “Профилактика” дават възможност за широк обем промотивна и профилактична дейност, с която се цели повишаване на здравната култура на застрахованите лица и личния им ангажимент към собственото им здраве, от една страна, и ранна диагностика на социалнозначимите заболявания – Артериална хипертония, Захарен диабет, Сърдечно-съдови, Мозъчно-съдови заболявания и Злокачествени заболявания, от друга. Чрез този пакет здравни услуги се откриват и рисковите фактори за тези заболявания и се предлагат на застрахованите лица индивидуални и групови програми за първична профилактика.

Пакетът дава възможност  за използване на резултатите от провежданата профилактика за анализ на рисковите фактори на работното място при груповите форми на здравно застраховане.

На Работодателя се представя обобщен анализ на резултатите от профилактичните прегледи. В анализа се извършва сравнение със средните данни за страната по класове болести, което позволява сравнимост на здравословното състояние на колектива с данните от националната статистика.

 Всеки застрахован получава лично писмено указание за установените заболявания при провеждане на профилактичните прегледи и препоръки за необходимостта от допълнителни консултации и изследвания за диагностично уточняване.

Пакетът позволява ранна диагностика на злокачествените заболявания на гърда и гениталии при жени и с туморен маркер на карцинома на простатната жлеза и дебелото черво при мъже. В този пакет има възможност да се включи и противогрипна профилактика с ваксина.

Резултатите от профилактичните прегледи могат да се ползват от Службата по трудова медицина, обслужваща предприятието.

Профилактичните прегледи се организират по график съгласуван с ръководството на Дружеството или застрахованите лица при индивидуални застраховки на територията на страната в зависимост от местоработата/местоживеенето/ на застрахованите лица.

Пакет “Извънболнична медицинска помощ” предлага здравни услуги на ниво специализирана извънболнична медицинска помощ. Чрез него застрахованите лица имат възможност за директно ползване услугите на специалисти от съответните профили на медицината, както и достъп до цялата гама  лабораторни и функционални изследвания, вкл. високоспециализирани медико-диагностични изследвания /скенер, ядрено-магнитен резонанс и др./.

При абонаментното здравно застраховане, застрахованите лица избират свободно лечебно заведение от листата на Застрахователя. Нашата цел с този пакет здравни услуги е да скъсим диагностичния процес, /предоставяйки го в компетенциите на специализираната извънболнична медицинска помощ/, да спестим време на Застрахованите  лица и да им предоставим възможност за широк избор на специалисти и лечебни заведения, както по местоживеене, така и на областно и национално ниво на здравната система.

 Всяко застраховано лице, при абонаментно застраховане и необходимост от медицинска помощ, се обръща към Координатора на избраното от него лечебно заведение, който е задължен да определи часа на прегледа при избран от лицето специалист и да осигури цялостното обслужване с максимално пестене на време в съответното лечебно заведение. Пред съответното лечебно заведение той се легитимира със своя застрахователен талон и лична карта.

Застрахованото лице не се нуждае от талон от своя общопрактикуващ /личен/ лекар за достъп до всяко лечебно заведение от листата на Застрахователя. Неговият застрахователен талон е достатъчен да се обърне към съответния Координатор и лечебно заведение.

Повечето Застрахователи имат изграден  24 часов call център, който компетентно да насочва застрахованите към необходимото им лечебно заведение и лекар.

Пакет “Болнична медицинска помощ” предоставя възможност за стационарно лечение  и санаториална рехабилитация по избор на Застрахованото  лице, в зависимост от естеството на заболяването, изискващо болнично лечение и независимо от местоживеенето на Застрахованото лице.

С този пакет при абонаментното здравно застраховане се избягва времето за чакане за планова хоспитализация.

При необходимост от болнично лечение, при абонаментно застраховане, застрахованото лице се обръща към Координатора на избраното от него болнично лечебно заведение, който е задължен да организира настаняването му в болницата.

В този пакет Застрахователите предлагат и различни опции за покриване на разходи за медицински изделия при оперативно лечение, които НЗОК не заплаща  или  заплаща частично, както и избор на лекар и екип при оперативно лечение.

Пакет “Услуги свързани с битови и други допълнителни условия при предоставянето на медицинска помощ” включва дейности по наблюдение и грижи за болен при болнично лечение. Той дава възможност за ползване на битови услуги по време на стационарно и санаториално лечение, които основният пакет за болнична медицинска помощ не покрива /самостоятелна стая, телефон, интернет, санитарен транспорт и др./.

Пакетът “Възстановяване на разходи” позволява да се възстановяват разходи за медикаменти, диоптрични стъкла за очила, контактни лещи, медицински изделия за амбулаторно лечение и др. до съответния лимит. След представяне на необходимите документи, Застрахователят възстановява дължимите по договора суми.

Дентална помощ се ползва най-често при избран от застрахованото  лице стоматолог, след което Застрахователят възстановява разходи до избрания лимит.

Всеки Застраховател предлага тези услуги като отделни пакети или комбинация от тях, които клиентът може да избере. Настоящият профил на застрахованите лица е предимно корпоративен, като застраховката се заплаща от работодателя. В индивидуалните застраховки „Заболяване“ преобладават членовете на семействата на лицата от групата, като те ползват облекчените финансови условия, които се постигат за по-голям брой застраховани лица. Застраховка „Заболяване”, освен че гарантира по-добри здравни грижи за работниците и служителите на компанията, предоставя данъчни облекчения за  Работодателя. Поради това, при нелеките финансови условия за българския бизнес, макар и бавно, в годините се наблюдава разрастване на пазара на този вид застраховане.